Наука оживлять

«Сверхмедицина» — пересадка внутренних органов,— Пожалуй, ставит не меньше проблем, чем разрешает. Сегодня, когда пересадка почек стала почти рядовой операцией, когда по приказу министра здравоохранения ряд клиник страны готовятся к проведению пересадок сердца, эти специальные и этические проблемы стоят уже не только перед врачами-трансплантологами и хирургами, но и перед врачами-реаниматологами, наука и искусство которых — оживлять.

На вопросы нашего корреспондента отвечает заместитель директора Института общей реаниматологии АМН СССР по научной работе, руководитель клинического отдела института доктор медицинских наук Виктор Николаевич СЕМЕНОВ.

— Виктор Николаевич, в прошлом году журнал «Тайм», обсуждая проблемы «сверхмедицины» — пересадки органов, проиллюстрировал статью любопытной схемой. Пирамиде медицинских потребностей, у которой в основании — всеобщая профилактика, а на вершине — единичные операции протезирования сердца, отвечает перевернутая пирамида затрат. От сотен тысяч долларов за один протез сердца до грошей на одного здорового человека в год. Да, жизнь человека не измеряют деньгами, но каждое государство рассчитывает расходы на медицину. Не сложена ли наука об оживлении из таких же двух пирамид?

Но ведь наша наука сегодня не только и даже не столько об оживлении. Сегодняшняя реанимация занята профилактикой и лечением крайних состояний. В отделении общей реанимации Боткинской больницы лишь одного поступающего больного из ста надо выводить из состояния клинической смерти. Остальные нуждаются в «предупреждении смерти». Во время этой профилактики мы замещаем жизненно важные системы организма, например, переходим на искусственную вентиляцию легких, подключаем искусственную почку, очищаем кровь от ядов на системах гемосорбции. Только возмещение одному больному потерь крови и белка — внутривенные переливания — стоят сотни рублей в сутки. Так что наша профилактика как раз недешевая.

А вершина пирамиды — само оживление, напротив, стоит недорого. Чтобы справиться с внезапной смертью — дома, на улице, на работе,— не нужны сложные приборы, дорогие лекарства, специальное медицинское образование. «Умей оживлять» — требование, которое пора предъявлять школьнику. Умению поддержать жизнь, пока подоспеет «скорая», надо учить всех. В Иркутске этому нехитрому умению научили почти двенадцать тысяч человек, и количество смертей от поражения током в «Иркутскэнерго» стало в два с половиной раза меньше.

Но оживление — вершина, а пирамида не должна опираться на вершину. Главное — не допустить остановки сердца. Помню, как одному больному сто тридцать семь раз за три месяца высоковольтным разрядом прекращали начинавшееся трепетание сердца — проводили дефибрилляцию, не подпускали к клинической смерти. Больной выздоровел и шесть лет активно работал. Но те три месяца днем и ночью медсестра следила за его кардиограммой. Сегодня мировая практика предлагает таким людям вживляемые автоматы контроля и дефибрилляции. Кстати, сравнительно недорогие. Это профилактика внезапной смерти, но не в клинике на уровне предсмерти, а дома, на работе — во время нормальной жизни.

И все же один случай из ста произошел. Сердце остановилось. Что, у врача, как и сорок лет назад, пять минут на оживление, а после — поздно?

— Уточню, меньше пяти минут. Один раз мне показалось, что мы вернули сознание минут через восемь после остановки сердца, но на часы я. честно сказать, не смотрел. Да и один случай — не факт. А факт, что 96 процентов случаев, когда кора головного мозга восстанавливает свою работу (а только такое восстановление есть истинная реанимация), происходят, если сердце остановилось не больше, чем на три минуты. И всего четыре процента удач — при остановке сердца на четыре- пять минут.

Отсюда и наше правило: оживляет тот, кто рядом. Мой кабинет в десяти шагах, но если вот у этого больного остановится сердце, санитарка должна не кидаться за мной, а начать массаж сердца.

Теперь вторая половина вопроса, насчет «после». Но сперва я вам расскажу мрачную историю со счастливым концом. Несколько лет назад во Франции врачи, изучая мозг казненного на гильотине преступника, обнаружили, что клетки мозга не изменились и через четверть часа после того, как голова отлетела от туловища. Говоря научно, отсутствовал морфологический субстрат смерти. Данные легли на стол комитета по борьбе за закон об отмене смертной казни, и парламент Франции принял этот закон. Но по существу этот научный результат значил, что мозг можно оживить и через пятнадцать минут после остановки сердца. Опыты на животных, в том числе в нашем институте, подтвердили: да, если через пятнадцать и даже через двадцать минут после остановки сердца подключить искусственное кровообращение, искусственное дыхание, да еще защитить мозг от накопившихся за эти минуты в крови продуктов распада, то рефлексы у собак восстанавливаются.

Профессор Феликс Владимирович Баллюзек поставил комплект такой аппаратуры в машину «скорой помощи» и пробовал успеть к людям. Не успел по организационным причинам. Подключить систему внешнего кровообращения — десять минут, не меньше. Да пока доедешь...

— Значит, извините за настойчивость, Виктор Николаевич, пять минут клинической смерти — практический предел?

— Как ученый повторяю: сегодня — да. А как врач — уже говорил. Первый раз мы вспоминаем о времени минут через десять. Если сердце забьётся, когда пройдут эти длинные минуты, а сознания нет -- мы не успели. Реанимация не удалась. Мозг умер. Значит, и человек.

— И?

— Мы не верим. Начинаем проверять, умер ли мозг. Проверяем восстанавливается ли дыхательный рефлекс, потом хоть какой-нибудь рефлекс. Потом ищем хотя бы электрическую тень работы мозга -- один всплеск, одну искру на экране энцефалографа.

— Я знаю врача, который всячески уклоняется от того, чтобы делать вывод о смерти мозга. глядя на энцефалограмму.

— И я его знаю и понимаю. Скажу больше. Лет пятнадцать назад На международном симпозиуме по оживлению профессор Швааб предложил триаду мозговой смерти. Если у больного мозг не поврежден травмой и Притом, во-первых, нет самостоятельного дыхания, во-вторых, нет ни одного рефлекса и, в-третьих, энцефалограф пишет прямые линии, и все это два часа подряд, то больного следует признать мертвым и передать тело врачам-трансплантологам.

— С бьющимся сердцем?!

— Да. Но с безвозвратно погибшим мозгом. Тело без Мозга обречено на распад. Чем дольше организм останется без центрального управления, тем меньше шанс успешной пересадки органов погибшего человека, например, сердца или почек. Но я продолжаю. Так вот, в США на медицинские симпозиумы собирают не только врачей. После Швааба микрофон взял очень пожилой католический священник высокого ранга, папский камерарий, и говорит: «Знаете, мне по должности предписано проверять, умер ли первосвященник. Я выполняю эту операцию серебряным молот ком. Трижды я ударяю по лбу покойного серебряным молотком и каждый раз громко спрашиваю: «Спишь?» Если я не получаю ответа, то подтверждаю: да, папа римский умер». Врачи вообще-то люди сдержанные, но тут не выдержали, зал буквально грохнул. Старик священник немедленно доказал свою ораторскую компетентность. Он выждал паузу и продолжил: «Смеетесь? Над моим серебряным молотком? А как будете смеяться через десять лет над чувствительностью нынешних энцефалографов?!» У папского камерария, оказывается, три образования - - теологическое, юридическое и медицинское.

И все же у нас другой подход. Мы не мерим жизнь вечностью и не можем отложить сегодняшнюю ответственность на десять лет. Тезис «смерть мозга есть смерть человека» из философии пришел в медицину. Мы проверяем не только триаду Швааба, но еще около десяти характеристик головного мозга. Мы разрешаем такую проверку только лучшим клиникам страны. Если вероятность ошибки при одном способе проверки одна десятая (а она меньше) и мы проводим проверку десятью способами (а я уже говорил, мы проводим больше десяти независимых проверок), то вероятность ошибки — один к десяти миллиардам. Во всех клиниках мира за столетие невозможно зарегистрировать столько случаев.

— Но ведь это математика, а речь идет об этике...

— Да, я отдаю себе отчет в тяжести долга врача в таком положении. Я уже говорил, что понимаю человека, который не хочет нести эту тяжесть. Но все-таки первый наш долг — думать о больных. То есть начинать борьбу за жизнь возможно раньше и вести ее всеми средствами, а если мы убедились, что борьба бессмысленна, что человек умер, начинать борьбу снова во имя другой жизни. Мне по душе мысль, которую сформулировал основатель и директор нашего института Владимир Александрович Неговский: «...надо добиваться, чтобы все больше людей, стоящих на грани жизни и смерти, не перешагнули эту грань». Понимаете, добиваться...